希望するコース

　いなか起業家コース地域活性化コース

お 名 前　　

フリガナ　　

性別　　男性女性

生年月日　　　年月日

携帯電話　　　

電子メール　　

携帯メール　　

現住所

　　〒　
　　電話番号　　

帰省先

　　〒　
　　電話番号　　

最終学歴

　　入学年月　　西暦年月

　　卒業（予定）年月　　西暦年月

　　学校名　　

　　学部名／学科　　

　　部・サークル名　　

　　課外活動／趣味・特技

　　

職務経歴もしくはアルバイト経験（※「新しい」もしくは「期間が長い」ものから）

　　期間　　年月　～　年月　（年）

　　業界・仕事内容　　

　　就業形態

　　　　アルバイト派遣社員契約社員正社員

　　期間　　年月　～　年月　（年）

　　業界・仕事内容　　

　　就業形態

　　　　アルバイト派遣社員契約社員正社員

　　期間　　年月　～　年月　（年）

　　業界・仕事内容　　

　　就業形態

　　　　アルバイト派遣社員契約社員正社員

取得資格

普通自動車免許MOUS　WORD（一般）MOUS　WORD（上級）MOUS　EXCEL（一般）MOUS　EXCEL（上級）ソフトウェア開発技術者基本情報技術者初級システムアドミニストレータ日商簿記検定１級日商簿記検定２級日商簿記検定３級全商簿記検定１級全商簿記検定２級介護福祉士社会福祉士秘書検定１級秘書検定２級秘書検定３級社会保険労務士宅地建物取引主任者MR薬剤師栄養士その他

　　　その他

アンケート（任意）

以下の質問にYes、Noの該当する方をお選びください（※お答えづらい内容については空欄でも結構です）。

1）起業したことはありますか？

　　YesNo

2）起業について勉強（本、セミナーなど）したことがある。

　　YesNo

3）最近感動した本や映画はありますか？

　　YesNo

　　※Yesの場合はタイトルを入力してください。

4）起業のための資金を用意していますか？

　　YesNo

5）尊敬する起業家はいますか？

　　YesNo

　　※Yesの場合は起業家名を入力してください。

6）事業アイデアはお持ちですか？

　　YesNo

7）その事業アイデアは、初期投資の費用が大きいですか？

　　YesNo

8）一人で起業する予定ですか？

　　YesNo

9）商品開発などの経験はありますか？

　YesNo

10）販売や営業の経験はありますか？

　　YesNo

11）ホームページを作った経験はありますか？

　　YesNo

12）メールマガジンやチラシなどの販促物を作った経験はありますか？

　　YesNo

アンケートにお答えいただき、ありがとうございました。アンケート内容につきましては個人情報保護法に基づき、
そのほかの用途に利用はいたしません。

このインターンシップへ興味を持った理由を教えてください。